Van je familie moet je het hebben: hereditaire hemochromatose

Cees van Deursen, Bob van der Steen, Martijn van der Waart

Huisarts en Wetenschap 2025, nummer 10, pag. 46-48

De voortdurende ijzerstapeling bij hereditaire hemochromatose leidt tot klachten, met name chronische vermoeidheid. Hierbij zal de huisarts waarschijnlijk het eerst aan ijzergebrek denken. Gewrichtsklachten worden vaak genoemd, maar ook deze zijn niet specifiek. Bij de combinatie chronische vermoeidheid en gewrichtsklachten, vooral op jongere leeftijd, is het goed om aan ijzerstapeling als mogelijke oorzaak te denken. Zeker als men bij bloedonderzoek afwijkende transaminasen constateert. De chronische leverontsteking bij hereditaire hemochromatose kan resulteren in levercirrose en de kans op levercelcarcinoom is dan tot wel 10 keer toegenomen. Denk bij deze klachten aan ijzerstapeling, en bepaal de ijzerstatus. De behandeling van hemochromatose bestaat uit aderlatingen of erytrocytaferese

Hemochromatose is een autosomaal recessief erfelijke aandoening, waarbij de darmen meer ijzer absorberen dan het lichaam nodig heeft. Omdat het lichaam ijzer niet kan uitscheiden, slaat het lichaam het overschot op, aanvankelijk in de lever. Dit zet een ontstekingsreactie in gang en deze kan op den duur leiden tot fibrose, cirrose en zelfs een 10 keer verhoogd risico op levercelcarcinoom. Ook gewrichten, pancreas, hart en hormoonproducerende klieren kunnen betrokken raken.^2,3

De kern

Hereditaire hemochromatose is de meest voorkomende, recessief erfelijke aandoening bij mensen met een West-Europese achtergrond.
Wees alert op hemochromatose bij langer bestaande klachten van vermoeidheid en/of gewrichtspijnen en/of levertestafwijkingen.
De diagnose kan men meestal eenvoudig stellen door bepaling van de ijzerstatus (serumijzer, transferrine, transferrineverzadiging en serumferritine); bij verhoogd ferritine en transferrineverzadiging is het raadzaam om DNA-onderzoek in te zetten naar HFE-mutaties.
Meest voorkomende klachten:
Chronische vermoeidheid
Gewrichtsklachten, met name van de kleine gewrichten
Levertestafwijkingen, resulterend in fibrose/cirrose/HCC

Casus | Man met vermoeidheidsklachten

Een 47-jarige man bezoekt de huisarts met al jaren bestaande vermoeidheidsklachten. Een half jaar eerder was hij hiermee ook al op het spreekuur geweest. Er waren toen geen aanknopingspunten. De vermoeidheid is sindsdien alleen maar toegenomen. De patiënt vertelt dat zijn zus een aandoening heeft van de ijzerhuishouding en behandeling kreeg bestaande uit aderlatingen. Na dit verhaal wordt bij hem de ijzerstatus bepaald. De ferritinespiegel is 1749 µg/L (ref.: 25 tot 250), het serumijzer 48 µmol/L (ref.:10 – 30) en de transferrinespiegel 2,16 g/L (ref.: 2,00 – 4,00); de transferrineverzadiging is 88% (ref.: 15 – 45). De huisarts denkt aan hemochromatose en verwijst de patiënt naar de internist. Deze laat genetisch onderzoek doen. Hieruit blijkt dat er sprake was van hereditaire hemochromatose. De patiënt krijgt een behandeling bestaande uit aderlatingen, totdat de ferritinespiegel is gedaald naar minder dan 100 µg/L. Sindsdien geeft patiënt 2 maal per jaar 500 ml bloed als donor bij Sanquin.

Etiologie en pathogenese

Hemochromatose heeft geen kenmerkende klachten, maar kan wel leiden tot irreversibele problemen zoals chronische vermoeidheid en invaliderende gewrichtsklachten.⁴ Als de ijzerstapeling voortduurt kan levercirrose het gevolg zijn met een verhoogde kans op levercelcarcinoom. Wat kun je als huisarts hieraan doen? Denk bij onverklaarde klachten van chronische moeheid en gewrichtspijnen aan ijzerstapeling. Daarmee zet je de belangrijkste stap. Met bloedonderzoek (serumijzer, transferrine, transferrineverzadiging (TSAT) en ferritine) kun je de ijzerstatus laten bepalen. Een verhoogde ferritinespiegel zonder gestegen TSAT kan wijzen op een metabool syndroom, chronische ontsteking of ruim alcoholgebruik. Als tevens de TSAT is verhoogd (> 45%), is dit een aanwijzing voor ijzerstapeling. De volgende stap is dan onderzoek naar mutaties in het HFE-gen. Dit kan de huisarts zelf aanvragen, maar verwijzing naar internist of mdl-arts kan ook. Als de patiënt homozygoot is voor de p.C282Y-mutatie kun je de diagnose HFE-gerelateerde hemochromatose stellen.

De diagnose kan ook op min of meer toevallige wijze aan het licht komen. Huisartsen denken bij de oorzaken van vermoeidheid vaak aan ijzergebreksanemie en vragen ter bevestiging de ferritinespiegel aan. Een valkuil hierbij is dat sommige laboratoria enkel het ferritine bepalen als het Hb een afwijkende waarde heeft. Als verrassing komt dan nogal eens een verhoogde waarde uit de bus. Sanquin meet regelmatig de ferritinespiegel bij bloeddonoren. Ook constateren ze regelmatig een hyperferritinemie, en bij een aantal (aspirant)donoren blijkt uit het vervolgonderzoek dat er sprake is van hemochromatose.

Epidemiologie

In Nederland is ongeveer 1 op 10 mensen met een West-Europese achtergrond heterozygoot voor de p.C282Y-mutatie. Naar schatting is 1 op 200-250 mensen homozygoot. Voor een gemiddelde huisartsenpraktijk betekent dit ongeveer 10 mensen die homozygoot zijn. De penetrantie van hemochromatose is vrij laag: ongeveer 10 tot 20% van de homozygoten ontwikkelt klachten en verschijnselen van hemochromatose. Dit percentage is mede afhankelijk van de gehanteerde criteria.² Bij mannen is de leeftijd waarop de klachten ontstaan ongeveer 40 jaar en bij vrouwen gemiddeld 50 jaar. Dit heeft te maken met het bloedverlies door menstruatie, zwangerschappen en bevallingen.

Behandeling en prognose

De behandeling van HFE-gerelateerde hemochromatose bestaat uit aderlatingen. Met iedere halve liter bloed onttrek je ongeveer 250 mg ijzer aan het lichaam. Meestal worden de aderlatingen 1 maal per 1 tot 2 weken uitgevoerd. Het kan soms een jaar of langer duren totdat het beoogde doel (streefwaarde ferritine < 50 µg/L) is bereikt. Veertig tot 50 aderlatingen is geen uitzondering. Hierna volgt de onderhoudsfase. De Richtlijn Hereditaire hemochromatose adviseert hierbij een streefwaarde voor ferritine onder het maximum van de referentiewaarde. Hierbij moet de transferrineverzadiging wel onder de 70% blijven.⁵ Meestal volstaan hiertoe 2 tot 4 aderlatingen per jaar. Een alternatief voor aderlatingen is de therapeutische erytrocytaferese. Er zijn slechts een aantal plekken die deze behandeling uitvoeren, waaronder een aantal locaties van Sanquin. Hierbij scheidt men met een aferese-apparaat de erytrocyten van de overige bloedcomponenten. Het erytrocytenconcentraat gaat naar Sanquin en de overige bloedcomponenten geeft men terug aan de patiënt. Deze methode is effectiever dan het aderlaten, meestal volstaat de helft van het aantal procedures.^6,7 Sinds enkele jaren kunnen patiënten met hemochromatose als bloeddonor bij Sanquin fungeren, mits zij voldoen aan de toelatingscriteria. Veel patiënten beschouwen het als een belangrijk voordeel dat Sanquin hun afgestane bloed nuttig gebruikt.

Een aantal jaren geleden bleek dat patiënten met HFE-gerelateerde hemochromatose die een protonpompremmer gebruikten nauwelijks tot geen aderlatingen meer hoefden te ondergaan om hun ferritinespiegel op het gewenste peil te houden.⁸ Door de remming van de maagzuurproductie is de absorptie van ijzer verminderd.⁹ De protonpompremmers kunnen een aantrekkelijke optie zijn voor degenen die veel moeite hebben met aderlatingen/therapeutische erytrocytaferese, maar gezien de mogelijke bijwerkingen bij langdurig gebruik worden ze niet als standaardbehandeling geadviseerd.⁵

Wat kan de patiënt zelf doen? Aangezien rood vlees veel ijzer bevat, is het goed om het gebruik hiervan te beperken. En omdat zuur de ijzerabsorptie stimuleert is het beter om fruit (vitamine C) pas 1 of 2 uur na een maaltijd te eten. Een gezonde leefstijl met aandacht voor het lichaamsgewicht en zonder, of zo min mogelijk, gebruik van alcoholhoudende dranken is van belang om de lever niet nog meer te belasten.¹⁰

Wanneer de diagnose hemochromatose is gesteld voordat schade aan organen is opgetreden, en de behandeling tijdig is ingesteld, is de prognose met betrekking tot de levensverwachting goed.¹¹^,¹²

Hemochromatose is een erfelijke aandoening. Daarom is het belangrijk om bij de eerstegraads familieleden onderzoek te verrichten naar de ijzerstatus en de HFE-mutatie. Met name broers en zussen van de patiënt hebben 25% kans om ook homozygoot te zijn. Het familieonderzoek biedt de mogelijkheid om de diagnose te stellen voordat er klachten ontstaan. Goede communicatie over de voor- en nadelen van de screening is vereist.

Casus, vervolg

De patiënt brengt zijn zus op de hoogte van zijn diagnose. Bij haar is eerder porphyria cutanea tarda vastgesteld, een aandoening waarbij door stapeling van porfyrines in de huid blaarvorming en verhoogde gevoeligheid voor zonlicht ontstaat. Ze kreeg hiervoor al een behandeling met aderlatingen; ijzer speelt bij deze aandoening ook een belangrijke rol.¹³ Met de informatie van haar broer met hereditaire hemochromatose kan men ook bij haar deze diagnose bevestigen. Bij de zus hebben de maatregelen tot verbetering van de huidafwijkingen geleid, en ook van de levertesten en de ijzerstatus. De klachten zijn niet helemaal verdwenen. Bij de broer is de ijzerstatus verbeterd en door de tijdige diagnose is hem de ontwikkeling van de problemen van hemochromatose bespaard gebleven.

Conclusie

Deze casus vraagt aandacht voor ijzerstapeling als mogelijke zeldzame oorzaak van chronische klachten. Dat is lastig, want hemochromatose heeft geen specifieke klachten. Bij aanhoudende vermoeidheid, gewrichtsklachten en/of leverfunctiestoornissen die langer dan een half jaar bestaan en waarvoor geen duidelijke verklaring is, is het advies in de literatuur om de ijzerstatus te bepalen.¹⁴ Bij een verhoogd ferritine en TSAT is DNA-onderzoek de volgende stap. Als de diagnose HFE-gerelateerde hemochromatose is gesteld, bestaat de behandeling in het algemeen uit aderlatingen. Erytrocytaferese kan een alternatief zijn. Met een tijdige diagnose en behandeling is de levensverwachting van patiënten met hemochromatose goed. Aangezien het een erfelijke aandoening betreft dient onderzoek van eerstegraads familieleden deel uit te maken van de aanpak.

Literatuur

Atkins JL, Pilling LC, Masoli JAH, et al. Association of hemochromatosis HFE, p.C282Y homozygosity with hepatic malignancy, JAMA 2020; 324:2048-2057.
Olynyk JK, Ramm GA. Hemochromatosis. N Engl J Med 2022. Dec 8; 387 (23): 2159-70. DOI: 10.1056/NJEMra2119758. PMID: 36477033.
Adams PC, Ryan JD. Diagnosis and treatment of hemochromatosis. Clin Gastroenterol Hepatol 2025; doi.org/10.1016/j.cgh.2024.10.041.